Léčba mužské neplodnosti

Prokáže-li se snížený počet spermií, zhoršení jejich pohyblivosti nebo zvýšený výskyt patologických forem spermií, což se označuje jako oligo-astheno-terato-zoospermie, je třeba pátrat po příčině tohoto nálezu. Pokud se podaří zjistit příčinu a ta je léčitelná, vždy se snažíme cíleně odstranit tento vyvolávající faktor. Tam, kde příčinu zjistit nebo odstranit nelze, používáme léčbu směřující ke zlepšení semenotvorné funkce varlete.

V řadě případů poruch tvorby spermií (spermatogeneze) se mi osvědčila farmakologická, tzv. indukční léčba. Pro spermatogenezi je klíčová dostatečná koncentrace testosteronu. To je hormon, jehož úlohu v této souvislosti můžeme přirovnat k úloze oleje v motoru – když je ho málo, ve stroji to drhne. Indukční léčba má za cíl zvýšit koncentraci tohoto hormonu. V řadě případů tato léčba vede k významnému zlepšení nálezu ve spermiogramu a tím ke zjednodušení dalšího postupu řešení problému s otěhotněním.

Háček je v tom, že velmi často dochází k chybnému hodnocení výsledků laboratorních testů. Tzv. “normální hodnoty” výsledků konkrétní laboratoře nejsou objektivním měřítkem, protože jsou často nastaveny v rozporu se zkušenostmi z každodenní praxe a protože buď vůbec nebo jen nedostatečně berou v úvahu věk pacienta. Bohužel téměř všichni lékaři se jimi při hodnocení nálezů nekriticky řídí, takže “opticky” je pro ně pacient “v normě”, i když ve skutečnosti trpí závažným nedostatkem testosteronu. Další informace najde zájemce v mém rozhovoru pro server Lidovky.cz zde: http://www.lidovky.cz/je-muzska-plodnost-v-ohrozeni-odbornici-se-prou-kvuli-prelomove-studii-1am-/zpravy-domov.aspx?c=A170807_143227_ln_domov_sk.

Další potenciální problém vzniká tak, že se v laboratorních testech prokáže zdánlivě normální hladina celkového testosteronu, ale po dopočítání indexu volného testosteronu se ukáže, že je přítomen skrytý deficit tohoto hormonu. Rovněž je důležité vědět, že testosteron není jediný hormon, který má úzkou souvislost s tvorbou spermií. Je třeba vyšetřit a případně korigovat i hladiny dalších souvisejících hormonů, zejména estradiolu a FSH.

Je však třeba vědět, že indukční léčba není účinná u každého pacienta a že ani výrazné zlepšení koncentrace testosteronu nemusí vést k vyřešení problému. V některých případech stav semenotvorných kanálků neumožňuje zlepšení spermatogeneze ani při dlouhodobě ideálních hladinách všech souvisejících hormonů.

Nemohu souhlasit s postupem těch pracovišť, která jako jedinou možnost řešení navrhují postiženému páru použití dárcovských spermií nebo chirurgický odběr spermií. Myslím si na základě svých dlouholetých zkušeností, že vždycky má smysl pokusit se zlepšit semenotvornou funkci varlat odpovídající farmakoterapií – v řadě případů, kde na jiných pracovištích uzavřeli nález jako beznadějný, se mi touto cestou podařilo dosáhnout úspěchu. Naději máme vždycky, jen je potřeba vyzkoušet všechny aktuálně dostupné možnosti, než se smíříme s tím, že některé stavy zatím léčit neumíme.

Chybí-li spermie v semeni zcela, jedná se buď o poruchu jejich tvorby či dozrávání, která se nazývá testikulární azoospermie, nebo jde o překážku ve vývodných semenných cestách, což je stav označovaný jako obstrukční azoospermie. První z obou těchto možností donedávna znamenala absolutně neřešitelnou poruchu plodnosti. Těmto mužům zbývaly pouze dvě možnosti – umělé oplodnění partnerky dárcovskými spermiemi nebo adopce. Biologicky vlastní dítě mít nemohli. V případě druhém, t.j. při překážce ve vývodných semenných cestách bylo možno se u některých pacientů pokusit tuto nepříznivou situaci napravit mikrochirurgickým rekonstrukčním výkonem.

Uzávěr vývodných semenných cest

Uzávěr vývodných semenných cest

V současné době máme k dispozici převratné technologie, které způsobily v asistované reprodukci doslova revoluci. Je to mikroinjekce spermie do vajíčka, tzv. intracytoplazmatická injekce (metoda ICSI), která umožňuje dosáhnout oplodnění jedinou spermií. Tato metoda tedy řeší problém mužů s extrémně nízkým počtem spermií v semeni, kteří by jinak neměli možnost dosáhnout oplodnění své partnerky při sexuálním styku.

Mikroinjekce spermie do vajíčka

Mikroinjekce spermie do vajíčka

Co však výše zmínění pacienti s azoospermií, jejichž semeno neobsahuje ani tu jedinou potřebnou semennou buňku? I těm jsme nyní schopni pomoci.

Dovedeme totiž mikrochirurgickou operací pod optickým zvětšením spermie získat přímo “od pramene” – z kanálků nadvarlete, kde dozrávají (metoda MESA), nebo dokonce až z kanálků varlete, kde se tvoří (metoda TESE).

 

Úspěšnost těchto výkonů závisí na příčině onemocnění a pohybuje se na našem pracovišti mezi 64-100% podle typu poruchy. Kombinací mikrochirurgického odběru spermií a intracytoplazmatické injekce spermie do vajíčka můžeme nyní dosáhnout těhotenství i v těch případech, kdy se to dosud zdálo zcela nemožné.

V případech testikulární azoospermie je však vždycky třeba nejprve vyzkoušet výše zmíněnou indukční léčbu, protože v řadě případů dokáže zvrátit nepříznivý stav a spermie se po určité době v ejakulátu najdou. Nicméně i tam, kde přes dostatečnou dobu léčby i nadále trvá azoospermie, nebyla léčba zbytečná, protože statisticky významně zvyšuje úspěšnost následného mikrochirurgického odběru spermií.

Na tomto místě chci varovat před prováděním odběru spermií punkcí, tedy vpichem jehly přes kůži. Úspěšnost těchto punkčních výkonů je omezená – jedná se o odběr materiálu naslepo, při kterém se nejen mohou minout fungující kanálky, ale rovněž značně roste riziko poranění důležitých struktur. Punkční výkony proto neprovádím. Mnohem vyšší výtěžnost má cílený mikrochirurgický výkon pod optickým zvětšením.

Naše pracoviště dosáhlo v oblasti léčby azoospermie řady úspěchů a má i několik významných prvenství v ČR.