Mužská neplodnost

Mužská infertilita a její výskyt

O neplodnosti lidského páru můžeme hovořit tehdy, jestliže po roce pravidelných a nechráněných styků nedojde k otěhotnění. Neplodnost postihuje asi 10-15% všech dvojic. Do nedávna převládal názor, že neplodnost je ženským problémem. Ženy se proto ve své přirozené mateřské touze podrobovaly řadě vyšetření, z nichž mnohá jsou nepříjemná a některá s sebou nesou i možné komplikace.
Přibližně v polovině případů neplodnosti se však jedná o postižení muže, jehož reprodukční schopnosti zřejmě v důsledku negativních civilizačních vlivů klesají. Toto konstatování asi mnohé muže překvapí, protože je v nás po generace zakořeněna mylná představa, že dosahujeme-li pevného ztopoření (erekce) a dochází-li při pohlavním styku k výronu dostatečného objemu semene (ejakulace), nemůže přece být chyba v nás. Jenomže kvalita erekce není v tomto případě vůbec rozhodující a na semeni se nedá pouhým okem poznat, kolik a jakých obsahuje zárodečných semenných buněk, tzv. spermií, případně zda jsou vůbec nějaké přítomny.

PRVNÍM KROKEM PŘI VYŠETŘENÍ NEPLODNÉHO PÁRU BY PROTO VŽDY MĚLO BÝT MIKROSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ VZORKU SEMENE, TZV. SPERMIOGRAM !!!

Teprve tehdy, vyloučíme-li tímto jednoduchým vyšetřením postižení muže, mělo by následovat vyšetření ženy.


Příčiny mužské neplodnosti

Příčin mužské neplodnosti je celá řada a mohou se i vzájemně kombinovat – může to být opožděný sestup varlat do šourku při narození, vrozená vývojová vada pohlavního ústrojí, skrytá hormonální porucha, infekční onemocnění pohlavního ústrojí, úraz šourku, prodělaná operace v oblasti třísel či šourku nebo třeba chyba v genetické výbavě postiženého muže. Některým patologickým stavům se dá předcházet – blíže viz Jak předcházet mužské neplodnosti.

Reprodukční ústrojí

Reprodukční ústrojí

 

Specializovaným, tzv. andrologickým vyšetřením lze většinou tyto příčiny odhalit a odpovídající léčbou můžeme u mnoha pacientů dosáhnout významné zlepšení kvality semene. V některých případech mužské neplodnosti se však příčina současnými vyšetřovacími metodami zjistit nedá.


Vyšetření muže

Ultrazvukový přístroj

Ultrazvukový přístroj

Vyšetřovat pouze vzorek semene bez současného vyšetření pacienta by byla hrubá chyba – blíže viz Vyšetření plodnosti. Andrologické vyšetření rozhodně není něco, čeho by bylo potřeba se obávat. Spočívá ve vyšetření pacienta pohledem a pohmatem. Cenné informace přináší ultrazvukové vyšetření šourku, popř. dalších orgánů. Nic z toho nebolí.

Počet, pohyblivost a kvalita spermií jsou faktory, které plodnost muže ovlivňují rozhodujícím způsobem. Vyšetření spermiogramu muže nijak nezatěžuje a není nijak náročné či rizikové – jediné, co je potřeba, je získat vzorek semene po 2-5tidenní pauze od posledního výronu semene.

Podle aktuální situace je třeba doplnit některá vyšetření – hormonální, bakteriologické, genetické, popř. další. Ani tato vyšetření nejsou bolestivá či riziková – největší „zátěž“ spočívá v odběru vzorku krve ze žíly.


Léčba mužské neplodnosti

Prokáže-li se snížený počet spermií, zhoršení jejich pohyblivosti nebo zvýšený výskyt patologických forem spermií, což se označuje jako oligo-astheno-terato-zoospermie, je třeba pátrat po příčině tohoto nálezu. Pokud se podaří zjistit příčinu mužské neplodnosti a ta je léčitelná, vždy se snažíme cíleně odstranit tento vyvolávající faktor. Tam, kde příčinu odstranit nelze, používáme léčbu směřující ke zlepšení semenotvorné funkce varlete.

V řadě případů poruch tvorby spermií (spermatogeneze) se mi osvědčila farmakologická, tzv. indukční léčba. Pro spermatogenezi je klíčová dostatečná koncentrace testosteronu. To je hormon, jehož úlohu v této souvislosti můžeme přirovnat k úloze oleje v motoru – když je ho málo, ve stroji to drhne. Háček je v tom, že velmi často dochází k chybnému hodnocení výsledků laboratorních testů. Tzv. „normální hodnoty“ výsledků konkrétní laboratoře nejsou objektivním měřítkem, protože jsou často nastaveny v rozporu se zkušenostmi z každodenní praxe a protože buď vůbec nebo jen nedostatečně berou v úvahu věk pacienta. Bohužel téměř všichni lékaři se jimi při hodnocení nálezů nekriticky řídí, takže „opticky“ je pro ně pacient “v normě”, i když ve skutečnosti trpí závažným nedostatkem testosteronu. Další informace najde zájemce v mém rozhovoru pro server lidovky.cz zde: http://www.lidovky.cz/je-muzska-plodnost-v-ohrozeni-odbornici-se-prou-kvuli-prelomove-studii-1am-/zpravy-domov.aspx?c=A170807_143227_ln_domov_sk
Další problém vzniká tak, že se v laboratorních testech prokáže zdánlivě normální hladina celkového testosteronu, ale po dopočítání indexu volného testosteronu se ukazuje, že je přítomen skrytý deficit tohoto hormonu.
Rovněž je třeba vědět, že testosteron není jediný hormon, který má úzkou souvislost s tvorbou spermií. Je třeba vyšetřit a případně korigovat i hladiny dalších souvisejících hormonů, zejména estradiolu a FSH.
Je však třeba vědět, že indukční farmakologická léčba není účinná u každého pacienta a že ani výrazné zlepšení koncentrace testosteronu nemusí vést k vyřešení problému. V některých případech stav semenotvorných kanálků neumožňuje zlepšení spermatogeneze ani při dlouhodobě ideálních hladinách všech souvisejících hormonů.

Nemohu souhlasit s postupem těch pracovišť, která jako jedinou možnost řešení navrhují postiženému páru použití dárcovských spermií nebo chirurgický odběr spermií. Myslím si na základě svých dlouholetých zkušeností, že vždycky má smysl pokusit se zlepšit semenotvornou funkci varlat odpovídající farmakoterapií – v řadě případů, kde na jiných pracovištích uzavřeli nález jako beznadějný, se mi touto cestou podařilo dosáhnout úspěchu. Naději máme vždycky, jen je potřeba vyzkoušet všechny aktuálně dostupné možnosti, než se smíříme s tím, že některé stavy zatím léčit neumíme.

Chybí-li spermie v semeni zcela, jedná se buď o poruchu jejich tvorby či dozrávání, která se nazývá testikulární azoospermie, nebo jde o překážku ve vývodných semenných cestách, což je stav označovaný jako obstrukční azoospermie. První z obou těchto možností donedávna znamenala absolutně neřešitelnou poruchu plodnosti. Těmto mužům zbývaly pouze dvě možnosti – umělé oplodnění partnerky dárcovskými spermiemi nebo adopce. Biologicky vlastní dítě mít nemohli. V případě druhém, t.j. při překážce ve vývodných semenných cestách bylo možno se u některých pacientů pokusit tuto nepříznivou situaci napravit mikrochirurgickým rekonstrukčním výkonem.

Uzávěr vývodných semenných cest

Uzávěr vývodných semenných cest

V současné době máme k dispozici převratné technologie, které způsobily v asistované reprodukci doslova revoluci. Je to mikroinjekce spermie do vajíčka, tzv. intracytoplazmatická injekce (metoda ICSI), která umožňuje dosáhnout oplodnění jedinou spermií. Tato metoda tedy řeší problém mužů s extrémně nízkým počtem spermií v semeni, kteří by jinak neměli možnost dosáhnout oplodnění své partnerky při sexuálním styku.

Mikroinjekce spermie do vajíčka

Mikroinjekce spermie do vajíčka

Co však výše zmínění pacienti s azoospermií, jejichž semeno neobsahuje ani tu jedinou potřebnou semennou buňku? I těm jsme nyní schopni pomoci. Dovedeme totiž mikrochirurgickou operací pod optickým zvětšením spermie získat přímo „od pramene“ – z kanálků nadvarlete, kde dozrávají (metoda MESA), nebo dokonce až z kanálků varlete, kde se tvoří (metoda TESE).

 

Úspěšnost těchto výkonů závisí na příčině onemocnění a pohybuje se na našem pracovišti mezi 64-100% podle typu poruchy. Kombinací mikrochirurgického odběru spermií a intracytoplazmatické injekce spermie do vajíčka můžeme nyní dosáhnout těhotenství i v těch případech, kdy se to dosud zdálo zcela nemožné.

I v případech testikulární azoospermie stojí za to zkusit nejprve indukční léčbu, protože v řadě případů tato léčba vede ke zvratu a spermie se po určité době v ejakulátu najdou. Nicméně i tam, kde přes dostatečnou dobu léčby i nadále trvá azoospermie, nebyla indukční léčba zbytečná, protože statisticky významně zvyšuje úspěšnost následného mikrochirurgického odběru spermií.

Zásadně nedoporučuji provádění odběru spermií vpichem přes kůži. Tyto tzv. punkční výkony mají omezenou úspěšnost – jedná se o odběr materiálu naslepo, při kterém se nejen mohou minout fungující kanálky. Kromě toho rovněž značně roste riziko poranění důležitých struktur, proto punkční výkony neprovádím. Mnohem vyšší výtěžnost má cílený mikrochirurgický výkon pod optickým zvětšením.

Naše pracoviště dosáhlo v této oblasti řady úspěchů a má i několik významných prvenství v ČR.


Jak si vybrat pracoviště

Volba pracoviště, na které se mají obrátit se svým problémem, může některým párům činit obtíže. Oba partneři by samozřejmě chtěli svěřit jeho řešení do rukou co možno nejpovolanějších, ale chybí jim k tomu dostatek informací. Pokusím se proto v následujících řádcích některá kritéria optimálního výběru pracoviště popsat.

  • Jedním z možných hledisek jsou zkušenosti jiných dvojic, které již mají vyřešení svého problému úspěšně za sebou. Najdete je na různých internetových diskusních fórech, např. na adrese www.neplodnost.cz. Záměrně volím „neutrální“ adresu, přestože řada center asistované reprodukce má svá vlastní diskusní fóra.
  • Objednejte se ke konzultaci k některému odborníkovi nebo do některého centra asistované reprodukce. Všímejte si při této návštěvě, zda vám lékař věnuje odpovídající pozornost, zda vám srozumitelně vysvětlí všechny postupy, jejich výhody a nevýhody, možná rizika. Ptejte se i na možné alternativy, t.j. existují-li i jiné možnosti řešení. Nemáte-li z kontaktu s lékařem pocit důvěry, jděte jinam. Důvěra mezi pacientem a jeho lékařem je pro úspěšnou léčbu velmi důležitá.
  • Pokud vám na některém pracovišti pouze na základě vyšetření semene bez podrobného vyšetření muže (tělesné vyšetření, ultrazvukové vyšetření, hormonální vyšetření, popř. některá další doplňující vyšetření) rovnou navrhnou umělé oplodnění vajíček v laboratoři (IVF, ICSI), poděkujte za ochotu a hledejte pracoviště jiné.
    V řadě případů lze totiž cílenou léčbou nález v semeni zlepšit do té míry, že se poté dá k dosažení těhotenství použít metoda o třídu jednodušší, popř. může být i naděje na otěhotnění spontánní. Týká se to zejména skrytých hormonálních poruch, které jsou relativně časté a mnohdy uniknou pozornosti, protože se používají příliš obecná kritéria bez vazby na věk vyšetřovaného muže a neprovede se vyšetření všech potřebných parametrů. Správně zvolená léčba těchto poruch přináší u mnoha pacientů významné zlepšení kvality semene.
    Pozor však na léčbu hormonálními přípravky prováděnou bez podrobného vyšetření a bez pravidelných laboratorních kontrol, protože může přinést více škody než užitku. I volba správného léku má svá úskalí – na některých pracovištích používané podávání testosteronu a jemu příbuzných přípravků při prokázaném (a někdy bohužel i neprokázaném) poklesu jeho hladiny v krvi vede k nepříznivému (!) účinku na tvorbu spermií.
  • U jakékoli operace hraje důležitou úlohu její perfektní technické provedení. To úzce souvisí s počtem výkonů – čím častěji chirurg nějakou operaci provádí, tím lepší má výsledky. Pracoviště, které ročně realizuje malý počet specializovaných výkonů, má zákonitě nižší úspěšnost. Ptejte se tedy i na to, kolik mikrochirurgických operací lékař provedl.
  • V současné době není pochyb o tom, že maximální úspěšnost mají mikrochirurgické operace pod optickým zvětšením, tedy s použitím lupových brýlí nebo pod operačním mikroskopem. Dotažte se proto i na tuto okolnost. Tam, kde tyto velmi náročné výkony provádějí bez optických pomůcek či přístrojů, se dlouho nezdržujte.
  • Nejdůležitější faktor ovlivňující úspěšnost těchto výkonů je však způsob odběru. Pokud se operatér omezí na to, že naslepo odebere nějaký vzorek, i když třeba z více míst, výsledek bude zákonitě špatný v těch případech, kde fungují jen některé jednotlivé kanálky. Ty je třeba cíleně a trpělivě hledat někdy i hluboko mezi ostatními nefunkčními kanálky. Toto je hlavní rozdíl mezi úspěšným pracovištěm a těmi, které „to také dělají“.
  • V řadě případů je velmi důležité před operací upravit odpovídající léčbou výkonnost tkáně tak, aby se maximálně zvýšila výtěžnost výkonu. Ukvapené provedení operace bez využití všech možností zlepšení funkce semenotvorných kanálků může znamenat zmařenou šanci. Viz náš případ pacienta úspěšně operovaného po dvou neúspěších na jiných pracovištích zmíněný v kapitole Aktuality.
  • Tam, kde se odebraný biologický materiál okamžitě nezpracovává v embryologické laboratoři, ale převáží se ke zhodnocení někam jinam, rozhodně nejste na správném místě. Operatér potřebuje okamžitou zpětnou informaci o počtu a kvalitě získaných buněk, aby věděl, zda může výkon ukončit.
  • Nesrovnávejte jednotlivá pracoviště pouze podle toho, kolik si za svou práci účtují. Znáte to ostatně i z běžného života – nejlevnější nemusí být vždy nejvýhodnější. V medicíně navíc nikdy nejde o totéž, i když se konkrétní výkon jmenuje na různých pracovištích stejně – vždycky záleží na zkušenostech a erudici konkrétního lékaře.
    Na druhé straně nejvyšší cena nemusí nutně znamenat nejvyšší kvalitu. Je třeba vždy posuzovat úroveň pracoviště komplexně – podle přístupu lékařů a zdravotnického personálu k pacientům, podle rozsahu nabízených služeb, podle dosažených výsledků, na základě doporučení jiných párů, na základě informací z diskusních fór atd.

Nebojte se zeptat na cokoli, co chcete vědět. Je to vaše zdraví a vaše budoucí štěstí, o které se jedná. Tam, kde vám nějaké informace nemohou nebo nechtějí poskytnout, nejste na správné adrese.